ド メ イ ン
お申し込みドメインを半角・英数でご記入ください。
　
※ホスト名(www.)は入力しないでください。
サービス名
（ご利用サービスコースを選択してください）
ご契約者名
ふりがな
部署役職
担当者名
郵便番号
都道府県名
住　　所
TEL
FAX
Ｅメール
請 求 書
請求書が必要なお客様はチェックしてください。
　　 通常は電子メールで請求書を発行致します。
有料オプション
ショッピングカート(Company Packageのみ)
アクセス解析CGI設置(SOHO Packageのみ)
お手数ですが以下も全てご記入ください。
すべてローマ字でご記入ください。
組織名称
（法人名、団体名）
組織名称 （ふりがな）
組織名称 （ローマ字）
郵便番号
所在地
所在地 （ふりがな）
所在地 （ローマ字）
電話番号
FAX番号
組織種別
登記年月日
co.jpの場合のみ必須
登記簿謄本を参考に誤りが無いようご記入下さい。
登記地住所
co.jpの場合のみ必須
登記簿謄本を参考に誤りが無いようご記入下さい。
代表者氏名
代表者氏名
（ローマ字）
代表者氏名
（ふりがな）
代表者肩書き
運用責任者
運用責任者
（ローマ字）
運用責任者
（ふりがな）
運用責任者
（E-MAIL）
運用責任者組織名
運用責任者所在地
運用責任者所在地
（ふりがな）
運用責任者電話番号
運用責任者FAX
アンケート
アンケート
本サービスを知ったきっかけをお選びください。
ご質問・その他
ご記入お疲れさまでした。
フォーム到着後にお見積もりのメールをお送りいたします。
※ご契約のお客様はホスティングサービスに関する契約約款に同意していただく必要がございます。
押される前に一度お申し込み内容をご確認ください。